一、变乱概略：4月28日4时38分，由北京开往青岛的T195次旅客列车运转至济南铁路局管内胶济下行线王村至周村东间K290＋800处，因超速，机后9至17位车辆脱轨，并侵入下行线。4时41分，由烟台开往徐州的5034次旅客列车运转至胶济下行线K290＋850处，与侵入限界的T195次序15、16位间产生抵触，形成5034次机车及机后1至5位车辆脱轨。变乱形成70人逝世亡，416人受伤，中断胶济线高低行线行车21小时22分，构成铁路交通特别严重变乱。国务院变乱考察组已单方面开展对这起变乱的考察，变乱考察及原因以国务院变乱考察组结论为准。 二、变乱原因开端分析： 1.济南局对施工文件、调理命令管理混乱，用文件代替常设限速命令极不严肃。济南局《对于履行胶济线施工调剂列车运转图的告诉》，即154号文件，23日印发，距履行的时光28日0时仅有4天。如此重要的文件，却在局网上发布，对外局及相干单位以一般函件的方法转达，并且把北京机务段作为了抄送单位。文件发布后在不确认有关单位能否接到的情况下，4月26日又发布了4158号调理命令，撤消了多处限速命令，其中包含王村至周村东间便线限速的4240号调理命令（154号文件对该地段限速80km/h的前提并未撤消），招致各相干单位在不收到154号文件的情况下，根据4158号命令，自觉修改了运器数据，撤消了限速前提。 2.济南局列车调理员在接到2245次机车反应现场常设限速与运转监控器数据不符时，济南局于4月28日4时02分补发了k293＋780--k290＋784处限速80km/h的4444号调理命令，但该命令不发给T195次机车乘务员，漏发了调理命令。 3.王村站值班员对4444号常设限速命令不与T195次司机停止确认，也未当真履行车机联控。 同时，北京局在不接到154号文件、也未确认限速前提的情况下，就自觉修改运器芯片；机车乘务员不当真了望，掉掉落了避免变乱的最后机会。