支气管哮喘和心源性哮喘的鉴别

哮喘也是一种相对较为常见的呼吸道疾病，而在发生哮喘之后，患者会时常感觉到胸闷气短，喘不上气。但是哮喘问题的类型也是多种多样，而针对不同的哮喘类型，在治疗的过程当中也需要采取不同的治疗方法。例如支气管哮喘和心源性哮喘就是两种常见的类型，下面就介绍了鉴别这两种类型的方法。

心源性哮喘，又称心源性喘息,即左心衰引起的喘息样呼吸困难。

左心衰时，舒张末压增高，随着左心室舒张末压升高，左心房及肺静脉压也增高，使肺毛细血管压升高，导致肺淤血、肺水肿，从而引起呼吸困难，呼吸增快可达每分钟30～40次，重者可有哮鸣音，称之为「心源性哮喘」。

从概念上可以看出，支气管哮喘和心源性哮喘的发病机制存在本质的区别，支气管哮喘是一种慢性炎症病变，而心源性哮喘是继发于心衰的一种表现。

但两者的临床表现极为相似，均表现为呼吸困难，肺部听诊有哮鸣音，然而，处理不当可能会危及患者生命。那么，如何鉴别呢?

鉴别要点

1.病史

心源性哮喘多见于中老年患者，一般有高血压、冠心病、风湿性心脏病、先天性心脏病、二尖瓣狭窄、扩张型心肌病等心脏病病史或见于既往有明确心衰发作史的患者。

而支气管哮喘多有儿童或青少年时期起病史、有家族或个人对花粉、皮毛、物理或化学性刺激以及冷空气等过敏史，且好发于春秋季节。

2.症状

支气管哮喘为呼气性呼吸困难，重者可表现为端坐呼吸，咳白色泡沫痰;心源性哮喘严重时咳粉红色泡沫样痰，但基本很难见到，如果出现粉红色泡沫样痰，心源性哮喘可能性大。

3.体征

主要是针对心肺体征进行检查，支气管哮喘发作时胸部呈过度充气状态，有广泛哮鸣音，呼吸音延长，严重者可无哮鸣音。

心源性哮喘往往呈端坐呼吸，双肺满布哮鸣音，肺底闻及湿罗音，心界扩大，听诊可闻及心率增快、奔马律或心脏瓣膜杂音，另外可能伴有颈静脉充盈或怒张等。

当然，这些体征大多数也并非绝对，比如重度哮喘也会出现端坐呼吸，心率增快等，而心源性哮喘早期可能不出现湿罗音，所以只是相对而言，只能说符合某些体征可能更倾向于心源性哮喘或支气管哮喘，但支气管哮喘心脏体征相对较少，如有左心增大、奔马律、心脏杂音则心源性哮喘可能性大。

4.辅助检查

(1)脑钠肽(BNP)：BNP在心衰诊断和鉴别诊断中有重大价值。BNP<100pg/ml，心衰可能性极小，BNP>400pg/ml，心衰可能性极大。但BNP位于100～400pg/ml之间的仍较难鉴别。

(2)动脉血气分析：哮喘发作时过度通气可使PaCO2下降，pH上升，表现呼吸性碱中毒。严重者可导致缺氧及CO2滞留，PaCO2上升，表现呼吸性酸中毒。

心源性哮喘一般表现为1型呼衰，血气分析的鉴别意义可能不大，但对治疗有一定的指导作用。

(3)胸片：胸片提示心影增大，两肺门阴影增加，不同程度的肺淤血如上叶肺静脉扩张、肺叶间水肿、KerleyB线或肺水肿(蝶翼征)，心源性哮喘可能性大;而支气管哮喘胸片多表现为两肺透亮度增加。

(4)心电图：心电图提示左心室肥厚、ST-T改变提示可能是心源性。需要注意的是，急性心肌梗死引起泵衰竭也可导致呼吸困难，但一张心电图往往无法断定NSTEMI，需根据心电图动态演变和肌钙蛋白明确诊断。

(5)超声心动图：心脏超声提示左室内径增大、室壁运动振幅减弱、射血分数下降等，心源性哮喘可能性大。但是心脏超声检查可行性不大。

治疗策略

鉴别诊断明确之后，治疗就有的放矢了。支气管哮喘发作时的治疗主要包括糖皮质激素和支气管舒张药(β2肾上腺素受体激动剂、抗胆碱药和茶碱类)，心源性哮喘发作时的治疗主要包括改变体位(取坐位，双腿下垂)、高流量吸氧、吗啡(3-5mg静注)、利尿(呋塞米20-40mgiv)、扩血管、强心等。

虽然，我们可以从病史、症状、体征、辅助检查等多方面对心源性哮喘和支气管哮喘进行鉴别，但临床实际远比理论复杂。如果碰到呼吸困难、双肺满布湿罗音又一时难以鉴别，可雾化吸入β2肾上腺素受体激动剂或静脉注射氨茶碱缓解症状后，进一步检查。

至于能否使用糖皮质激素，教科书和指南均未提及，在未确定支气管哮喘的情况下使用糖皮质激素可能弊大于利，因为激素增加水钠储留、升高血压，可能加重心衰。最后，特别强调，未明确诊断前忌用吗啡和肾上腺素。

PS：吗啡用于治疗心源性哮喘理由：①扩张外周血管、降低外周阻力、减轻心脏负荷，有利于消除肺水肿;②镇静作用消除不良情绪，减轻心脏负荷;③降低呼吸中枢对CO2的敏感性，使喘息得以缓解;

吗啡禁用于支气管哮喘是因为：其抑制了呼吸中枢且能兴奋支气管平滑肌，使呼吸更为困难，故禁用于支气管哮喘。