山東火車出軌事故的原因

一、變亂概略：4月28日4時38分，由北京開往青島的T195次旅客列車運轉至濟南鐵路局管內膠濟下行線王村至周村東間K290＋800處，因超速，機後9至17位車輛脫軌，並侵入下行線。4時41分，由煙台開往徐州的5034次旅客列車運轉至膠濟下行線K290＋850處，與侵入限界的T195次序15、16位間產生衝突，形成5034次機車及機後1至5位車輛脫軌。變亂形成70人逝世亡，416人受傷，中斷膠濟線高低行線行車21小時22分，構成鐵路交通特別嚴重變亂。國務院變亂考察組已單方面開展對這起變亂的考察，變亂考察及原因以國務院變亂考察組結論為準。 二、變亂原因開端分析： 1.濟南局對施工文件、調理命令管理混亂，用文件代替常設限速命令極不嚴肅。濟南局《對於履行膠濟線施工調劑列車運轉圖的告訴》，即154號文件，23日印發，距履行的時光28日0時僅有4天。如此重要的文件，卻在局網上發佈，對外局及相幹單位以壹般函件的方法轉達，並且把北京機務段作為了抄送單位。文件發佈後在不確認有關單位能否接到的情況下，4月26日又發佈了4158號調理命令，撤消了多處限速命令，其中包含王村至周村東間便線限速的4240號調理命令（154號文件對該地段限速80km/h的前提並未撤消），招致各相幹單位在不收到154號文件的情況下，根據4158號命令，自覺修改了運器數據，撤消了限速前提。 2.濟南局列車調理員在接到2245次機車反應現場常設限速與運轉監控器數據不符時，濟南局於4月28日4時02分補發了k293＋780--k290＋784處限速80km/h的4444號調理命令，但該命令不發給T195次機車乘務員，漏發了調理命令。 3.王村站值班員對4444號常設限速命令不與T195次司機停止確認，也未當真履行車機聯控。 同時，北京局在不接到154號文件、也未確認限速前提的情況下，就自覺修改運器芯片；機車乘務員不當真瞭望，掉掉落了避免變亂的最後機會。